Insulinetherapie
- Voorwaarden voor insuline therapie
- Voorbereidingsfase
- Instelfase
- Stabiele/controle fase
- Soorten insuline
- Insulineschema's
- Bijzondere aspecten
- Links naar insulineschema
- Literatuur: Cursus insulinetherapie in de eerste lijn van de Stichting Langerhans
NHG -Standaard Diabetes Mellitus type II, maart 2006
1. Voorwaarden
Diabeteszorg en in het bijzonder insuline therapie kan verantwoord door de huisarts toegepast worden als er aan de volgende voorwaarden is voldaan:
- protocollaire opzet van de zorg;
- sluitend registratie-, afspraak,- en oproepsysteem;
- structurele samenwerking met praktijkondersteuner, diabetesverpleegkundige, diëtist en internist;
- afstemming van de zorg met andere hulpverleners, zoals podotherapeut en internist-nefroloog;
- insulinetherapie vereist specifieke deskundigheid van de deelnemers; er moeten goede afspraken gemaakt zijn over de taakverdeling en de samenwerking:
- de huisarts stelt de indicatie voor insuline therapie, delegeert en superviseert, past de insulinedosering aan, ziet de patiënt in ieder geval één keer per jaar, is algeheel eindverantwoorderlijk.
- de diabetesverpleegkundige of de daarvoor opgeleide praktijkondersteuner geeft educatie, instructie zelfmeting, gebruik insulinepen en zelfaanpassing insulinedosering, past volgens protocol de insulinedosering aan, doet periodieke controles.
- de diëtist geeft voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik.
- de internist is beschikbaar voor (telefonische) consultatie en verwijzing, verwijst terug zodra een zo goed mogelijk behandelingsresultaat is bereikt en de huisarts de ingestelde behandeling en controles kan voortzetten.
2. Voorbereidingsfase
In deze fase worden de volgende onderwerpen besproken:
- Uitleg over het stappenplan.
- Uitleg over de indicatie voor insulinetherapie.
- Verwachtingen van patiënt: angst om te prikken, angst voor hypo's etc.
- Verwijzing naar diëtiste.
- Verwijzing naar oogarts/fundusfotografie. Bij een HbA1c> 85 mmol/mol moet de patiënt i.v.m. een verhoogde kans op retinopathie vòòr aanvang van de insulinetherapie voor fundusfotografie gezien zijn.
- Zelfcontrole instructies. Er zijn veel verschillende bloedsuikermeters in omloop, beperk uw keuze tot één of twee meters. IJk de meter één keer per jaar door de patiënt op hetzelfde tijdstip in een extern laboratorium en met zijn eigen meter te laten prikken. Er is een foutenmarges van ca. 6-7%. Leg het verschil uit tussen een meting in capillair volbloed en in veneus plasma (deze meting is 11% hoger). Op welke plaats prikken.
- Schrijf een machtiging uit voor een glucosemeter en strips.
- Leer de patiënt wat normale glucosewaarden zijn: nuchter < 7, niet nuchter < 10, voor het slapen gaan < 8, hypo < 4 mmol/l.
- Welke dagcurves zijn er en hoe moeten deze gemaakt worden:
- 4 punts dagcurve: voor alle maaltijden en voor het slapen.
- 5 punts dagcurve: nuchter, 1,5-2 uur na de maaltijden en voor het slapen
- 7 punts dagcurve: voor alle maaltijden, na alle maaltijden en voor het slapen gaan.
- Een voorbeeld van een bloedglucoselijst kunt u hier vinden.
- Begin met twee 4 punts curves; bij oplopende waarden in de loop van de dag is een 7 punts curve geïndiceerd.
- Aan wie en op welk tijdstip worden de dagcurves doorgegeven?
- Incidentele bepalingen zijn nuttig in geval van ziekte, sport, reizen, afwijkend voedingspatroon, alcoholgebruik, bepaalde medicijnen. Bespreek de invloed van deze factoren op de glucosespiegel.
- Bespreek wat de patiënt moet doen in geval van afwijkende glucosewaarden. Bij een hypo ( <4mmol/l) adviseer 15-20 gram koolhydraten te nemen (6 dextro's of 4 suikerklontjes); meet het glucosegehalte bij aanhoudende hypo klachten opnieuw na 15 minuten en geef zo nodig nomaals een koolhydraat. Aan een bewusteloze patiënt mag nooit iets te drinken gegeven worden: geef dan Glucagon i.m. Hyperglycemiën worden behandeld volgens de 2-4-6 regel.
- Leer de patiënt omgaan met de insulinepen. Hoe wordt de pen gereed gemaakt, welke naald wordt er gebruikt, waar wordt er gespoten, wat is het verschil in opnamesnelheid in buik-benen-billen? (snel-->langzaam). Wat is de juiste injectietechniek: naald volledig in de huid, niet doordrukken. Kennis over spuitplaatsen, belang van roteren. Tijdstip injectie in relatie tot maaltijd.
- Kennis over insuline: waar te bewaren (aangebroken op kamertemperatuur, 6 weken houdbaar); voorraad in koelkast, nooit laten bevriezen.
- Langwerkende insuline op vast tijdstip spuiten, bij voorkeur 's avonds, in de benen. Langwerkende analoge insulines mogen ook 's morgens.
- Bij 2x daags Mix insuline: spuittijden en maaltijden op vaste tijden. Spuitplaats: voor ontbijt in de buik, voor avondeten in de benen. Mix insuline met kortwerkende component: 30 minuten voor de maaltijd. Mix insuline met ultrakorte component: voor, tijdens of direct na de maaltijd.
3. Instelfase
De fase waarin de patiënt daadwerkelijk start met de insulinebehandeling. Toetsing van de educatie uit de voorbereidingsfase.
- de patiënt maakt twee 4-puntsdagcurves, bij oplopende waarden in de loop van de dag ook een 7- puntscurve.
- Start aan het begin van de week en spreek af aan wie en wanneer de curves doorgegeven worden en wanneer de patiënt teruggebeld zal worden.
- Vraag bij het bespreken van de curves naar: tijdstip metingen, plaats van de bloedafname, spuitplaatsen, spuittijden, hypo/hyper, wanneer laatste aanpassing, stress/ziekte, zware lichamelijke activiteit, voeding, medicijnen.
4. Stabiele/controlefase
In deze fase wordt er gestreefd naar een blijvende normoglycaemie met vaste controle momenten.
- Bij de driemaandelijkse controle 1 keer per maand een 4-puntscurve, controleer en interpreteer deze uitslagen.
- Controle spuitplaatsen. Infiltraten? Blauwe plekjes? Kijk, voel en vraag naar bulten, kuilen, blauwe plekken.
- Rotatie van spuitplaatsen?
5. Soorten insulines en insulineprofielen
Formularium uit het boek " Protocollaire diabeteszorg editie 2009-2010" , Langerhans©
7. Bijzondere aspecten
Ontregelingen: maak onderscheid tussen situaties waarbij er op opeenvolgende dagen op hetzelfde moment een verhoogde glucosewaarde is (hierbij structurele aanpassing van de insulinedosis) en incidentele verhogingen.
Het volgende schema (naar Houweling et al.) kan gebruikt worden bij incidentele ontregelingen:
|
Bloedglucose |
Insuline regime |
Beleid |
|
< 15 mmol/l |
1dd, 2dd of 4 dd |
Geen maatregelen |
|
15-25 mmol/l |
1-2 dd regime en geen klachten |
-voldoende drinken |
|
15-25 mmol/l |
4dd en /of polyurie/hyperglycemische |
-voldoende drinken |
|
>25 mmol/l |
1dd, 2 dd of 4 dd |
-overleg met internist-event. na overleg bijspuiten volgens de 2-4-6 regel |
De 2-4-6 regel behelst het volgende:
- bij een glucose > 15 mmol/l: 4 E snel/kortwerkende insuline bijspuiten
- bij een glucose > 20 mmol/l: 6 E snel/kortwerkende insuline bijspuiten
- glucosecontrole en bijspuiten herhalen iedere 2 uur tot een glucose <15 mmol/l bereikt is
- ga altijd door met de normale insulinedoseringen
Bij misselijkheid en braken kan er snel een tekort aan vocht optreden; er kan begonnen worden met de 2-4-6 regel, maar braken langer dan 4-6 uur betekent in de praktijk vaak opname voor intraveneuze vochttoediening.|
Bij lange reizen door de tijdzones kunnen gemakkelijk ontregelingen optreden.
- bij landing direct aanpassen aan de tijd van het land. Bij reizen naar het westen betekent dit dat de dag langer is dan normaal en dat ook de tijd tussen de twee injecties langer dan normaal is.
- de reistijd in het vliegtuig wordt overbrugd met een kortwerkende insuline. Iedere 2-3 uur dient de glucose bepaald te worden en zo nodig 4-6E kortwerkende insuline gegeven te worden.
- bij reizen naar het oosten komen de injecties dichter bij elkaar te liggen, er moet tijdig gegeten worden om hypo's te voorkomen.
Door insulinetherapie wordt het risico op hypo's verhoogd. De bekende symptomen, zoals transpireren, tremoren en onrust ontstaan bij glucosewaarden < 3-4 mmol/l. Maar bij oudere patiënten, bij lang bestaande diabetes of bij gebruik van beta-blokkers worden deze symptomen niet altijd opgemerkt waardoor er een diepere hypoglykemie ontstaat. Iedere diabeet moet altijd snel resorbeerbare koolhydraten bij zich hebben.
Bij een ernstige hypo is behandeling met glucagon geïndiceerd. De patiënt dient thuis over glucagon te beschikken, zodat de injectie eventueel door de partner gegeven kan worden. Bij cachexie, alcoholisten werkt glucagon vaak niet goed. Glucagon is in de dokterstas 18 maanden houdbaar. Het snelst werkt 40 ml glucose 50% oplossing i.v.; cave extravasatie veroorzaakt pijnlijke ulcera.